医療保険制度の加入者が入院などで同一月（1日から月末まで）にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額（自己負担限度額）を超えた分が、高額療養費としてあとで払い戻されます。自己負担限度額は、収入や年齢により決められています。
70歳未満の場合：
標準報酬月額83万円以上の方→252,600円＋(総医療費－842,000円)×1％
標準報酬月額53万～79万円の方→167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％
標準報酬月額28万～50万円の方→80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％
標準報酬月額26万円以下の方→57,600円
被保険者が市区町村民税の非課税者等→35,400円
70歳以上の場合、別の基準があります。また、複数回該当した場合、多数該当扱いとして限度額基準が下がることがあります。
限度額適用認定申請
高額療養費制度は、医療費を先に支払い、あとから申請いただくことにより自己負担限度額を超えた額が払い戻されます。しかし、あとから払い戻されるとはいえ、一時的な支払いは大きな負担になります。
そのため、70歳未満の方が「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口に提示すると、1ヵ月 （1日から月末まで）の窓口でのお支払いが自己負担限度額までとなります。言い換えると、入院などで医療費が増えそうな場合、事前に限度額適用認定証を申請しておけば、先の自己負担限度額までしか医療費を窓口負担しなくてよくなるということです。